TERMO DE RESPONSABILIDADE

EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO

 

SOLICITANTE:
TELEFONE:
EMAIL:
EQUIPAMENTO:
Nº PATRIM.:
MARCA
Nº SÉRIE
DATA DO EMPRÉSTIMO:
DATA DEVOLUÇÃO:
FINALIDADE DE USO
LOCAL DE USO:

Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do equipamento.
N
este caso, providenciarei o reparo ou a reposição do item emprestado em prazo de 30 dias a contar da
data de devolução.


Nestes termos, solicito deferimento,

Pouso Alegre,

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assinatura do solicitante

(    ) Deferido                        (    )Indeferido                      

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