Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do equipamento.
Neste caso, providenciarei o reparo ou a reposição do item emprestado em prazo de 30 dias a contar da
data de devolução.

Nestes termos, solicito deferimento,

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assinatura do solicitante

(    ) Deferido                        (    )Indeferido                      

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